إستبيان عن صحة المرضي ﺧﻼل اﻷﺳﺒﻮﻋﻴﻦ اﻟﻤﺎﺿﻴﻴﻦ، كم ﻣﺮة ﻋﺎﻧﻴﺖ ﻣﻦ أي ﻣﻦ اﻟﻤﺸﺎكل اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ؟ ﻗﻠﺔ الاهتمام أو ﻗﻠﺔ اﻻﺳﺘﻤﺘﺎع ﺑﻤﻤﺎرﺳﺔ ﺑﺎﻟﻘﻴﺎم ﺑﺄي ﻋﻤﻞ * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم اﻟﺸﻌﻮر ﺑﺎﻟﺤﺰن أو ﺿﻴﻖ اﻟﺼﺪر أو اﻟﻴﺄس * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم ﺻﻌﻮﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﻨﻮم أو ﻧﻮم ﻣﺘﻘﻄﻊ أو اﻟﻨﻮم أكثر ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم اﻟﺸﻌﻮر ﺑﺎﻟﺘﻌﺐ أو ﺑﺎﻣﺘﻼك اﻟﻘﻠﻴﻞ ﺟﺪاً ﻣﻦ اﻟﻄﺎﻗﺔ * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم ﻗﻠﺔ اﻟﺸﻬﻴﺔ أو اﻟﺰﻳﺎدة ﻓﻲ ﺗﻨﺎول اﻟﻄﻌﺎم ﻋﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم اﻟﺸﻌﻮر ﺑﻌﺪم اﻟﺮﺿﺎ ﻋﻦ اﻟﻨﻔﺲ أو اﻟﺸﻌﻮر ﺑﺄﻧﻚ ﻗﺪ أﺧﺬﻟﺖ ﻧﻔﺴﻚ أو ﻋﺎﺋﻠﺘﻚ * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم ﺻﻌﻮﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﺘﺮكبز ﻣﺜﻼً أﺛﻨﺎء ﻗﺮاءة اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ أو ﻣﺸﺎهﺪة اﻟﺘﻠﻔﺰﻳﻮن * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم ﺑﻂء ﻓﻲ الحركة أو ﺑﻂء ﻓﻲ اﻟﺘﺤﺪث ﻋﻤﺎ هﻮ ﻣﻌﺘﺎد ﻟﺪرﺟﺔ ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ ﻣﻦ اﻵﺧﺮﻳﻦ / أو ﻋﻠﻰ اﻟﻌﻜﺲ ﻣﻦ ذﻟﻚ اﻟﺘﺤﺪث ﺑﺴﺮﻋﺔ وكثرة الحركة أكثر ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم راودﺗﻚ أﻓﻜﺎر ﺑﺄﻧﻪ ﻣﻦ اﻷﻓﻀﻞ ﻟﻮ كنت ﻣﻴﺘﺎ أو أﻓﻜﺎر ﺑﺄن ﺗﻘﻮم ﺑﺈﻳﺬاء اﻟﻨﻔﺲ * وﻻ ﻣﺮة ﻋﺪة أﻳﺎم أكثر ﻣﻦ ﻧﺼﻒ اﻷﻳﺎم ﺗﻘﺮﻳﺒﺎ كل ﻳﻮم انهاء الاختبار If you are human, leave this field blank.
